Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Açık Rıza Metni
Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni’ni okudum ve bu kapsamda:
Kişisel verilerimin veri sorumlusu Doç. Dr. Hamza Yıldız Kliniği ve veri işleyenler Doç. Dr. Hamza Yıldız Kliniği (klinik çalışanları) tarafından, muhafaza edilmesine, aktarılmasına, yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, saklanmasına peşinen izin verdiğimi belirtir ve aşağıda belirtilen şekilde paylaşılmasını kabul, beyan ve taahhüt ederim.
6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince, kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin, sağlık verilerimin tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü kişisel verimin, özel nitelikli kişisel verimin, kişisel sağlık verimin Doç. Dr. Hamza Yıldız Kliniği tarafından işlenmesine, muhafaza edilmesine, paylaşılmasına; kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te tanımlanan kapsamda aşağıda detayları verilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesine ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu verilerdir; ad-soyad, T.C.Kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi v.b. bilgiler
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; telefon numarası, adres, e-mail adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; fiziksel mekana girişte, fiziksel mekanın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler; kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar.
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; fotoğraf ve kamera kayıtları (Fiziksel Mekan Güvenlik Bilgisi kapsamında giren kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler.
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dahil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.)
Yukarıda belirtilen kişisel verilerimin Doç. Dr. Hamza Yıldız Kliniği tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak;
Kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin işleneceğini ve T.C. Sağlık Bakanlığına, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlara, özel bilgi yönetim sistemlerine, Sağlık Bakanlığına bağlı yönetim sistemlerine aktarılacağını biliyorum. Ayrıca randevu oluşturulması ve takibi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, saklama ve arşiv faaliyetlerinin yürütülmesi, talep / şikayetlerin takibi, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi ve yetkili kişi, kurum ve kuruluşlara bilgi verilmesi amaçlarıyla
Veri İşleme ve Aktarım İzinleri
- Yukarıda belirtilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin Doç. Dr. Hamza Yıldız Kliniği ve veri işleyenler tarafından işlenmesini, muhafaza edilmesini, aktarılmasını, yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasını, kaydedilmesini, işlenmesini ve saklanmasını
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Yurt içinde ve yurt dışında yerleşik tedarikçilerinize (Örn. yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri, hizmet sağlayıcıları) kliniğinize verdikleri hizmetler ile ilintili ve sınırlı olarak aktarılmasına
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde ikinci görüş almak amacıyla, kimlik bilgilerimin, görsel ve sağlık verilerimin uzman görüşü veren işbirliği içerisinde olduğunuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarına aktarılmasına
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Özel sigorta şirketim veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine sağlık verilerimin provizyon ve faturalandırma süreçlerinde aktarılmasına
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Yukarıda paylaşılan kişisel verilerim ile birlikte uygulama sırasında hekim tarafından çekilecek tıbbi fotoğraflarımın işlenmesine, bana uygulanacak girişim/tedavi sırasında fotoğraf çekilmesine ya da kayıt yapılmasına, saklanmasına, işlenmesine
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Randevu ve kampanya bilgilerimin elektronik posta, sosyal medya aracılığıyla veya telefonuma SMS gibi araçlar yoluyla bilgilendirme yapılmasını
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum. - Konsültasyon/laboratuvar hizmeti alınan yurt dışında yerleşik sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine konsültasyona/tetkike/teste onay vermem halinde tıbbi konsültasyonun/tetkikin/testin temini ile sınırlı olarak aktarılmasına onay
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum.
Özel Nitelikli Kişisel Verilerin Hasta Aile Üyeleri ve Onay Verdiği Diğer Kişilere Aktarımına Yönelik Açık Rıza
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı ile aktarımı zorunlu olan haller haricinde de aşağıda belirlediğim aile üyelerime / yakınlarıma, refakatçilerime, vekilime veya kanuni temsilcime ve diğer izin verdiğim aşağıdaki üçüncü kişilere sağlık verilerimin aktarılmasına
[ ] Onay veriyorum. [ ] Onay vermiyorum.
*** Aile üyelerim, yakınlarım ve sair üçüncü kişilere ait kliniğiniz ile paylaştığım özel nitelikli kişisel veriler de dahil tüm kişisel veriler bakımından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili düzenlemelere uygun şekilde ilgili aktarımı gerçekleştirdiğimi ve bu kapsamda ilgili kişileri bilgilendirdiğimi ve gerekli ise rızalarını temin ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.